ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΣΤΕΛΕΧΩΝ ΛΣ-ΕΛ.ΑΚΤ.
Οι υψηλοί ρυθμοί αστικοποίησης και μετανάστευσης που παρατηρούνται τελευταία, καθώς η μεγάλη εισροή παράνομων αλλοδαπών στη χώρα μας παράλληλα με την απουσία ενός οργανωμένου συστήματος επιτήρησης παρά τη σοβαρή προσπάθεια του Κέντρου Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων (ΚΕΕΛΠΝΟ) ,έχουν σαν αποτέλεσμα τη μετακίνηση ανεμβολίαστων πληθυσμών που εγκυμονούν κινδύνους για τη δημόσια υγεία και πολύ περισσότερο για τα στελέχη του ΛΣ – ΕΛ.ΑΚΤ. των νήσων του Αιγαίου που έρχονται καθημερινά σε επαφή με αυτούς τους αλλοδαπούς.
Γι’ αυτό το λόγο συστήνεται ο εμβολιασμός καθώς και η τήρηση προληπτικών μέτρων από όλα τα στελέχη του ΛΣ-ΕΛ. ΑΚΤ. που έρχονται σε επαφή με λαθρομετανάστες ή εμπλέκονται σε μεταφορά ασθενών.
Αν και υπάρχει αποτελεσματική αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία για πολλά νοσήματα, ο βασικός στόχος κάθε προγράμματος ελέγχου των λοιμωδών νοσημάτων είναι η πρόληψη της εμφάνισης του νοσήματος. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με:
Α) εξάλειψη των εστιών και των οδών μετάδοσης μίας λοίμωξης
Β) μείωση της ευαισθησίας του ξενιστή στα παθογόνα του περιβάλλοντος.
Η ανοσοποίηση έχει αλλάξει την πορεία και τη φυσική ιστορία πολλών λοιμωδών νοσημάτων. Η παθητική ανοσοποίηση με τη χορήγηση προσχηματισμένων αντισωμάτων είτε με τη μορφή άνοσου ορού όπως ο αντιτετανικός ορός είτε ως κεκαθαρμένης γ-σφαιρίνης όπως η ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη ηπατίτιδας Β, παρέχει βραχυχρόνια ανοσία και είναι αποτελεσματική τόσο για την πρόληψη (ανοσοπροφύλαξη), όσο και για τη θεραπεία (ανοσοθεραπεία) ορισμένων μικροβιακών και ιογενών λοιμώξεων.
Μακροχρόνια ανοσία επιτυγχάνεται μόνο με την ενεργητική ανοσοποίηση (εμβολιασμός) είτε με ζώντα εξασθενημένο ή αδρανοποιημένο μικροοργανισμό. Αυτή η ανοσοποίηση θα πρέπει να διατηρείται με αναμνηστικές δόσεις καθόλη τη διάρκεια της ζωής.
Από την υγειονομική υπηρεσία του ΛΣ–ΕΛ. ΑΚΤ. προτείνεται ο εξής εμβολιασμός για τα στελέχη του ΛΣ-ΕΛ.ΑΚΤ.:
– Εμβολιασμός έναντι Διφθερίτιδας – Τετάνου (Τd): σε ανεμβολίαστους ενήλικες ανεξαρτήτως ηλικίας χορηγείται εμβολιασμός σε 3 δόσεις κατά το δοσολογικό σχήμα, 0, 1-2 μήνες και 6-12 μήνες. Σε ατελώς εμβολιασθέντες ενήλικες, δηλαδή αυτούς που έχουν κάνει λιγότερες από τρείς (3) δόσεις συστήνεται η συμπλήρωση των δόσεων που δεν έγιναν. Ο εμβολιασμός και στις δύο περιπτώσεις επαναλαμβάνεται με μία αναμνηστική δόση εμβολίου Τd (διφθερίτιδας-τετάνου) ανά δεκαετία.
– Εμβολιασμός έναντι ηπατίδας Β: σε ανεμβολίαστους ή ατελώς εμβολιασμένους ενήλικες χορηγούνται συνολικά τρείς (3) δόσεις του εμβολίου κατά το δοσολογικό σχήμα 0,1,6 μήνες.
– Εμβολιασμός έναντι ηπατίτιδας Α: σε ανεμβολίαστους ενήλικες το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Α χορηγείται σε δύο δόσεις κατά το σχήμα 0,6 μήνες.
– Έλεγχος με δερμοαντίδραση Μantoux: σε περίπτωση επαφής με κρούσμα φυματίωσης διενεργείται έλεγχος με δερμοαντίδραση Μantoux. Σε περίπτωση εύρεσης θετικής δερμοαντίδρασης Μantoux απαιτείται αξιολόγηση και περαιτέρω έλεγχος από τον θεράποντα ιατρό και ανάλογη αντιμετώπιση.
Ο εμβολιασμός γενικά διενεργείται από τον θεράποντα ιατρό, κατόπιν λήψεως ιστορικού, εξέτασης και ελέγχου του ατομικού βιβλιαρίου υγείας.
Ειδικότερα και αναφορικά με κάθε λοιμώδη νόσο για την οποία συνιστάται ο εμβολιασμός ισχύουν τα κατωτέρω:
Α) Η διφθερίτιδα σπάνιο νόσημα πλέον λόγω μαζικού εμβολιασμού στις ανεπτυγμένες χώρες στη βρεφική και νηπιακή ηλικία οφείλεται στο κορυνοβακτηρίδιο της διφθερίτιδας, το οποίο είναι gram θετικός κόκκος, ακίνητος, έχει κορυνοειδές σχήμα, πολλαπλασιάζεται τοπικά, δεν κυκλοφορεί στο αίμα και παράγει ισχυρή εξωτοξίνη στην οποία οφείλονται και οι εκδηλώσεις της νόσου, οι οποίες είναι ο σχηματισμός ψευδομεμβρανών (διφθέρες) και ανάλογα με τη θέση που αναπτύσσεται η λοίμωξη διακρίνονται οι εξής μορφές: ρινική διφθερίτιδα, διφθερίτιδα του φάρυγγα που εκδηλώνεται με φαρυγγαλγία και πυρετό, διφθερίτιδα του λάρυγγα, δερματική, οφθαλμική διφθερίτιδα και διφθερίτιδα των γεννητικών οργάνων.
Η νόσος μεταδίδεται από ασθενείς ή υγιείς μικροβιοφορείς κυρίως με σταγονίδια που εκπέμπονται από το στόμα. Η μετάδοση αρχίζει 2 μέρες πριν από την εκδήλωση των συμπτωμάτων της νόσου και διαρκεί σε όλη τη φάση της μικροβιοφορίας. Η χορήγηση πενικιλίνης (αντιβιοτικού) έχει ως αποτέλεσμα η νόσος να παύει να μεταδίδεται μετά από 48 ώρες.
Ο προληπτικός εμβολιασμός με την τοξίνη της διφθερίτιδας στις αναπτυγμένες χώρες έχει περιορίσει σημαντικά τη νόσο. Σε επίνοσα άτομα που ήλθαν σε επαφή με νοσούντα επιβάλλεται, μετά τη λήψη καλλιέργειας φάρυγγα, η χορήγηση ερυθρομυκίνης και ο εμβολιασμός.
Β) Ο τέτανος οφείλεται στο κλωστηρίδιο του τετάνου, το οποίο είναι αναερόβιο μικρόβιο θετικό κατά gram και σχηματίζει σπόρους που είναι ανθεκτικοί στο περιβάλλον, με αποτέλεσμα να βρίσκονται σπόροι στο χώμα, στη σκόνη και στα περιττώματα ζώων. Το κλωστηρίδιο του τετάνου είναι ευαίσθητο στη θερμότητα και καταστρέφεται παρουσία οξυγόνου. Αντίθετα οι σπόροι είναι πολύ ανθεκτικοί στη θερμότητα και τα συνήθη αντισηπτικά. Το κλωστηρίδιο του τετάνου πολλαπλασιάζεται στο σημείο εισόδου, συνήθως κάποιο θλαστικό τραύμα είτε από δήγμα κυνός είτε από από αιχμηρό όργανο, δεν κυκλοφορεί στο αίμα και παράγει ισχυρή εξωτοξίνη την τετανοσπασμίνη, η οποία είναι νευροτρόπος και στην οποία οφείλονται οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου. Ο τέτανος δεν μεταδίδεται από άτομο σε άτομο. Αποτελεί το μόνο νόσημα που προλαμβάνεται με εμβολιασμό που είναι λοιμώδες χωρίς να είναι μεταδοτικό.
Ο χρόνος επώασης (το χρονικό διάστημα της μόλυνσης του ατόμου μέχρι την εμφάνιση συμπτωμάτων) είναι από 3 έως 21 μέρες. Η οξεία αυτή λοιμώδης νόσο προσβάλει το κεντρικό νευρικό σύστημα και τα συμπτώματα είναι: επώδυνες καθολικές συσπάσεις των σκελετικών μυών και γενικευμένη δυσκαμψία. Ο τέτανος είναι σπάνιος στη Δυτική Ευρώπη. Στην Αγγλία και Ουαλία για παράδειγμα δηλώνονται ετησίως λιγότερα από 20 κρούσματα ετησίως. Στην Ευρώπη ο συνολικός δείκτης δήλωσης από 27 χώρες παραμένει πολύ χαμηλός στο 0,02/100.000 πληθυσμού. Η κύρια ομάδα υψηλού κινδύνου είναι οι ηλικιωμένοι που μπορεί να μην είναι πλήρως εμβολιασμένοι καθώς επίσης οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και οι διαβητικοί. Στην Ευρώπη το 74% των δηλωμένων κρουσμάτων αφορά ενήλικες ?65 ετών (επίπτωση 0,13 ανά 100.000 πληθυσμό). Στις αναπτυσσόμενες χώρες τα νεογνά αποτελούν επίσης ομάδα υψηλού κινδύνου (>270.000 θάνατοι παγκοσμίως το χρόνο το 2000-2003). Σε χώρες με αποτελεσματικά προγράμματα εμβολιασμού και καλές συνθήκες υγιεινής, ο μητρικός και ο νεογνικός τέτανος έχουν εξαλειφθεί σε μεγάλο βαθμό (<1 περίπτωση ανά 1000 γεννήσεις ζώντων).
Η θεραπεία γίνεται πάντα στο νοσοκομείο και αποσκοπεί στην εξουδετέρωση της κυκλοφορούσης εξωτοξίνης με τη χορήγηση τετανικής ανοσοσφαιρίνης ανθρώπειου τύπου (αντιτετανικός ορός), στην καταπολέμηση του κλωστηριδίου με χειρουργικό καθαρισμό του τραύματος και τη χορήγηση μεγάλων δόσεων πενικιλλίνης ενδοφλέβια καθώς και στην συμπτωματική αντιμετώπιση των σπασμών με κατευναστικά και μυοχαλαρωτικά. Παγκοσμίως ο τέτανος παραμένει ένα μεγάλο πρόβλημα δημόσιας υγείας προκαλώντας 200.000-300.000 θανάτους κάθε χρόνο. Ο συνολικός δείκτης θνητότητας κυμαίνεται μεταξύ 10-70% ανάλογα με τη θεραπεία, την ηλικία και τη γενικότερη κατάσταση υγείας του ασθενούς. Χωρίς νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας, η θνητότητα είναι σχεδόν 100% για τους ηλικιωμένους και τους νεαρούς ασθενείς. Με βέλτιστες συνθήκες το ποσοστό μπορεί να μειωθεί κάτω από 10%.
Αν το τραυματισμένο άτομο δεν έχει προηγουμένως εμβολιαστεί κανονικά ή δεν είναι γνωστό το ιστορικό εμβολιασμών του, χορηγείται το πλήρες σχήμα αρχικού εμβολίου με την τοξίνη μαζί με παθητική ανοσοποίηση (αντιτετανικός ορός), η οποία πρέπει να διενεργηθεί εντός 24 ωρών από τον τραυματισμό. Σε εργαζόμενους σε περιβάλλον υψηλού κινδύνου προσβολής από τέτανο, η αναμνηστική δόση του εμβολίου επαναλαμβάνεται κάθε 5 χρόνια.
Γ) Η ηπατίτιδα Β οφείλεται στον ιό της ηπατίτιδας Β, ο οποίος μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο με τη σεξουαλική επαφή, την παρεντερική οδό, κυρίως με μεταγγίσεις καθώς και από τη μητέρα φορέα ή ασθενή στο παιδί κατά την κύηση ή τον τοκετό. Σε όλο τον κόσμο υπολογίζεται ότι περισσότερα από 2 δισεκατομμύρια άτομα έχουν μολυνθεί και περίπου 350 εκατομμύρια είναι χρόνιοι φορείς. Κάθε χρόνο καταγράφονται περίπου 4 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις οξείας ηπατίτιδας Β και 0.5-1.2 εκατομμύρια θάνατοι, από κίρρωση, ηπατοκυτταρικό καρκίνο ή κεραυνοβόλο ηπατίτιδα Β.Η επώαση της νόσου είναι 40- 160 ημέρες.
Ανάλογα με τον επιπολασμό των χρόνιων φορέων του ιού της ηπατίτιδας Β παγκόσμια, διακρίνονται περιοχές με υψηλή ενδημικότητα (>8%), ενδιάμεση (2-8%) και χαμηλή (<2%). Στις περιοχές υψηλής ενδημικότητας ανήκουν: η Νοτιοανατολική Ασία και περιοχές του Ειρηνικού (εκτός της Ιαπωνίας, της Αυστραλίας και της Νέα Ζηλανδίας), οι χώρες της Αφρικής νοτίως της Σαχάρας, η περιοχή του Αμαζόνιου, περιοχές της Μέσης Ανατολής και της Κεντρικής Ασίας, καθώς και μερικές χώρες της Ανατολικής Ευρώπης. Στις περιοχές αυτές περίπου 70 έως 90% του πληθυσμού μολύνεται με τον ιό πριν από την ηλικία των 40 χρόνων και 8 έως 20% του πληθυσμού είναι χρόνιοι φορείς. Στις περιοχές με ενδιάμεση ενδημικότητα περιλαμβάνονται η Νότια, Κεντρική και Νοτιοδυτική Ασία, το Ισραήλ, η Ιαπωνία, η Ανατολική και Νότια Ευρώπη, η Ρωσία και το μεγαλύτερο τμήμα της Κεντρικής και Νότιας Αμερική. Στις περιοχές χαμηλής ενδημικότητας ανήκουν η Βόρεια Αμερική, η Δυτική και Βόρεια Ευρώπη, η Αυστραλία και κάποιες περιοχές της Νότιας Αμερικής.
Η Ελλάδα ανήκει προς το παρόν στις περιοχές με ενδιάμεση ενδημικότητα. Ο εμβολιασμός έναντι της ηπατίτιδας Β είναι ο μόνος αποτελεσματικός τρόπος για την πρόληψη της νόσου και των επιπλοκών της και θα πρέπει να ξεκινά από την πρώτη βρεφική ηλικία.
Η θεραπεία επιτυγχάνεται με την παθητική ανοσοποίηση, δηλαδή με τη χορήγηση υπεράνοσης γ-σφαιρίνης η οποία περιέχει υψηλούς τίτλους αντισωμάτων έναντι του αυστραλιανού αντιγόνου επιφανείας (anti-HBs).
Τα εμβόλια που κυκλοφορούν περιέχουν αυστραλιανό αντιγόνο (ΗΒsAg),που παρασκευάζεται με την τεχνική του ανασυνδυασμένου DNA και δεν ενέχουν κίνδυνο μετάδοσης του ιού.
Το εμβόλιο πρέπει να φυλάσσεται στο ψυγείο στους 2-80 C, αλλά όχι να ψύχεται. Ο δελτοειδής μύς είναι η ενδεδειγμένη θέση εμβολιασμού για τους ενήλικες. Η ανοσία από το εμβόλιο αρχίζει 14-21 ημέρες μετά τον εμβολιασμό. Ο έλεγχος αντισωμάτων πρέπει να γίνεται 1-2 μήνες μετά την ολοκλήρωση του εμβολιασμού.
Δ) Η ηπατίτιδα Α οφείλεται στον ιό της ηπατίτιδας Α, ο οποίος είναι RNA-ιός και παρουσιάζει πολλά κοινά χαρακτηριστικά με τους εντεροϊούς. Στα παιδιά η ηπατίτιδα Α έχει πολύ συχνά τα χαρακτηριστικά αφανούς ή εντερικής λοίμωξης χωρίς εμφάνιση ικτέρου. Η μετάδοση γίνεται με τη στοματική οδό και σπανιότερα με μολυσμένες τροφές ή με το νερό. Η μεταδοτικότητα της νόσου, η οποία συνδέεται με την ύπαρξη υψηλών συγκεντρώσεων του ιού στα κόπρανα, είναι μεγαλύτερη κατά τις δύο πρώτες εβδομάδες πριν την εμφάνιση του ικτέρου. Η πρόληψη της νόσου επιτυγχάνεται με τη σχολαστική καθαριότητα των χεριών, τη χρησιμοποίηση ατομικών σκευών από τον ασθενή και κυρίως με τη βελτίωση των συνθηκών υγιεινής. Πρέπει να σημειωθεί ότι σε χώρες με πολύ καλές υγειονομικές συνθήκες τα παιδιά προσβάλλονται εξαιρετικά σπάνια, σε αντίθεση με χώρες με χαμηλό επίπεδο υγιεινής, όπου ολόκληρος σχεδόν ο παιδικός πληθυσμός είναι μολυσμένος.
Ε) Η φυματίωση οφείλεται στη λοίμωξη με το βακτήριο mycobacterium tuberculosis. Η λοίμωξη μεταδίδεται από άτομο σε άτομο μέσω του αέρα. Η φυματίωση εξακολουθεί να αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας παγκοσμίως. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) εκτιμά ότι το 2009 υπήρχαν 9.4 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις φυματίωσης και 1.7 εκατομμύρια θάνατοι από φυματίωση, δηλαδή 4700 θάνατοι την ημέρα. Η φυματίωση εξακολουθεί να υπάρχει και στην Ελλάδα. Παρόλο που η επίπτωση της νόσου είναι χαμηλή και ο αριθμός των νέων περιπτώσεων μειώνεται, ο αριθμός των νέων περιπτώσεων μεταξύ των μετακινούμενων πληθυσμών έχει αυξηθεί 6 φορές τα τελευταία 15 χρόνια. Παράλληλα, η αντοχή στα πρωτεύοντα και δευτερεύοντα αντιφυματικά φάρμακα εξακολουθεί να είναι υψηλότερη στην Ελλάδα από ότι στις περισσότερες χώρες της Δυτικής Ευρώπης.
Η φυματίωση είναι αερογενής νόσος και μπορεί εύκολα να προσβάλει οποιονδήποτε. Ωστόσο, ο συνωστισμός, η έλλειψη αερισμού, η περιορισμένη πρόσβαση στην υγιειονομική περίθαλψη, ο υποσιτισμός κλπ., προδιαθέτουν τους φτωχότερους ανθρώπους στη φυματίωση. Ορισμένοι πληθυσμοί πχ. μετανάστες, HIV οροθετικοί και ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς, οι ηλικιωμένοι και οι άστεγοι, διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο.
Άτομα που βρίσκονται σε στενή επαφή με αυτούς τους πληθυσμούς βρίσκονται επίσης σε κίνδυνο.
Μόνο το 10% των ανθρώπων που μολύνονται θα αναπτύξει φυματίωση κάποια στιγμή στη ζωή του. Ένα άτομο μπορεί να έχει μολυνθεί για χρόνια χωρίς να αναπτύξει τη νόσο.
Η θετική Mantouux (δοκιμασία δερματικής φυματινο-αντίδρασης), αποτελεί ένδειξη λοίμωξης με στέλεχος μυκοβακτηριδίου. Η δοκιμασία επιβεβαιώνει μόνο την έκθεση στη νόσο και όχι την παρουσία νόσου. Ένα άτομο έχει την νόσο μόνο εάν:
• H mantoux είναι θετική
• Η νόσος είναι συμπτωματική και
• Η λοίμωξη είναι μεταδοτική
Για να καθοριστεί εάν ένα άτομο με θετική mantoux έχει αναπτύξει φυματίωση, απαιτείται περαιτέρω έλεγχος: ακτινογραφία θώρακος και εάν αυτή είναι παθολογική, διαδοχικές βακτηριολογικές εξετάσεις πτυέλων. Ακόμα και εάν οι καλλιέργειες είναι αρνητικές, ο ιατρός μπορεί να συστήσει προφυλακτική αγωγή για 6-12 μήνες. Η στρατηγική αυτή μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου στο μέλλον.
Εκτός από τον εμβολιασμό που προτείνεται παραπάνω δεν πρέπει να αμελούμε την τήρηση των κανόνων υγιεινής στην καθημερινότητα μας, ιδίως στην άσκηση των καθηκόντων. Ενδεικτικά να πλένουμε τακτικά τα χέρια μας, να φοράμε γάντια και μάσκες μίας χρήσεως όταν ερχόμαστε σε επαφή με ασθενή που νοσεί ή με μετανάστες.
ΣΚΥΦΤΗ ΣΤΕΛΛΙΑΝΗ
ΥΠΟΠΛΟΙΑΡΧΟΣ ΓΕΝΙΚΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΛΣ
